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Primera guía española de práctica clínica para el linfoma folicular, con la colaboración de Mariano Provencio, Jefe del Servicio de Oncología de nuestro hospital y Presidente de GOTEL

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Fecha7/04/2011

FechaNoticias

Un grupo de oncólogos y hematólogos españoles -El Grupo Oncológico para el Tratamiento y Estudio de los Linfomas (GOTEL) y el Grupo Español de Linfomas y Trasplante en Médula Ósea (GELTAMO)- ha puesto en común su experiencia en el abordaje del linfoma folicular dentro de una guía de práctica clínica que pretende convertirse en la hoja de ruta más completa en el manejo de esta enfermedad, de la que se diagnostican de cinco a siete casos por cada 100.000 habitantes al año.

  • Esta guía pone fin a cierta tendencia entre hematólogos y oncólogos a trabajar por separado en el ámbito de los linfomas.
  • El manual,- que sigue la metodología del Sistema Nacional de Salud,- aporta recomendaciones para confeccionar el mejor tratamiento, tanto en primera línea como tras recaída.
  • En pacientes que responden a la inmunoquimioterapia se ha demostrado el beneficio de seguir recibiendo tratamiento de mantenimiento con inmunoterapia
  • Con las actuales opciones de tratamiento la supervivencia global puede llegar hasta los 15 o 16 años.

La Guía, coordinada por el doctor Armando López Guillermo, del Hospital Clínico de Barcelona, ha contado con la aportación como autores de los doctores Dolores Caballero, vicepresidenta del Comité Científico del GELTAMO y especialista del Hospital Universitario de Salamanca; Mariano Provencio, presidente del GOTEL y jefe del Servicio de Oncología Médica del Hospital Puerta de Hierro de Madrid; Miguel Canales, Servicio de Hematología del Hospital Universitario La Paz; Antonio Rueda, jefe de servicio del Hospital Costa del Sol de Marbella y Antonio Salar, Servicio de Hematología del Hospital del Mar de Barcelona.

Armando López Guillermo, médico del Hospital Clinic de Barcelona y coordinador de la guía; Dolores Caballero, presidenta del Comité Científico de Geltamo; y Mariano Provencio, jefe de servicio de oncología del HUPHM y presidente del Gotel.

El linfoma folicular pertenece al subgrupo de linfomas no Hodgkin (LNH). Concretamente representa el 22-40% de todos los LNH y se caracteriza por evolucionar con remisiones y recaídas continuas. En la mayoría de los casos la enfermedad se detecta en fase avanzada y cada año se diagnostican entre 5-7 casos por cada 100.000 habitantes, con una prevalencia actual de 40 por 100.000 habitantes y una supervivencia media que ronda la década. Se trata de una patología que suele aparecer a partir de los sesenta años.

Una unificación de criterios necesaria

El coordinador de la Guía, el doctor Armando López Guillermo, destaca la importancia de que oncólogos y hematólogos hayan trabajado esta vez juntos en una herramienta de ayuda para el profesional, “que es, sin duda, la más completa y consensuada posible. En España hay cierta división en el terreno de los linfomas porque la tendencia entre hematólogos y oncólogos es a trabajar por separado. Hemos recibido una formación que no es ni mejor ni peor pero sí distinta; por eso este trabajo en común representa un plus para todos los que atendemos pacientes con linfomas”.

Otro de los autores, la doctora Dolores Caballero, coincide en destacar la relevancia que tiene que los profesionales de los dos grupos mayoritarios sobre linfomas en España, GELTAMO, por parte de la Sociedad Española de Hematología y Hemoterapia (SEHH), y GOTEL por la de la Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM), se hayan sentado juntos para establecer criterios homogéneos. “Ha sido una colaboración estrecha que en última instancia es beneficiosa para los pacientes españoles con linfoma. Eso es lo realmente importante y el objetivo que todos tenemos en común”, señala esta experta.

Por su parte, el doctor Mariano Provencio explica que “para el diseño del manual, que incluye recomendaciones basadas en evidencias y que aporta consenso sobre aquellos temas para los que apenas existe bibliografía, se ha seguido la metodología que el Sistema Nacional de Salud recomienda en estos casos. Se trata de una revisión exhaustiva y objetiva que va más allá de un mero documento de consenso”.

Este conjunto de recomendaciones facilitará el trabajo a profesionales que ven distintos tipos de pacientes oncológicos con tratamientos muy diferentes entre sí, tal y como explica la doctora Caballero. “El esfuerzo conjunto de los dos Grupos ha sido esencial para favorecer un manejo homogéneo. Hemos evaluado toda la evidencia científica disponible para poder aconsejar opciones adecuadas, aunque las recomendaciones serán verdaderamente de ayuda allí donde dicha evidencia no es tan sólida, bien porque apenas se ha investigado sobre aspectos concretos de la enfermedad o porque los trabajos realizados se han hecho en muestras reducidas de pacientes”.

Respecto a las opciones terapéuticas consolidadas por la experiencia, el doctor Provencio señala que el linfoma folicular es una de las patologías que acumula más avances destacables en los últimos años. “Eso significa nuevos fármacos disponibles y nuevas combinaciones. El objetivo ha sido unificar criterios y poner éstos en manos de los profesionales para orientarles a la hora de tomar decisiones para las cuales no hay evidencias absolutas, y sí un amplio abanico de opciones terapéuticas”.

Precisamente ese rango de posibilidades es el que está situando la supervivencia global en cifras cada vez mejores. Por eso, como subraya la doctora Caballero, “es importante que los especialistas transmitan tranquilidad en el momento del diagnóstico, porque con los tratamientos actuales la supervivencia puede llegar a los 15 ó 16 años, y la calidad de vida también ha mejorado. Ha cambiado radicalmente el pronóstico: los pacientes responden mejor a la terapia, la duración de la respuesta es más larga y, en consecuencia, el paciente tarda más tiempo en necesitar un nuevo tratamiento”.

Las recomendaciones de la Guía se articulan en base a las cinco situaciones básicas de tratamiento que atraviesa la enfermedad según su fase de evolución:

  1. El abordaje inicial de inducción que combina quimioterapia más una terapia biológica.
  2. La terapia de mantenimiento, únicamente con el biológico, en aquellos pacientes que respondieron antes a la terapia de inducción.
  3. El tratamiento de rescate tras la recaída.
  4. El tratamiento de post-inducción en la recaída.
  5. Los tratamientos posteriores.

En este sentido, se han podido establecer recomendaciones “tipo A”, -dada la disponibilidad de evidencia científica-, en dos de las áreas en las que existe una mayor controversia en la actualidad: el tratamiento y el seguimiento de los pacientes.

Elegir quimioterapia
Tras el diagnóstico, ya para el primer tratamiento, las opciones no son pocas. “La evidencia nos dice que la primera línea debe incluirsin duda, una terapia biológica (Rituximab) más una quimioterapia (inmunoquimioterapia), pero no detalla por cuál quimioterapia concreta decantarse. La idea es que, allí donde el médico tenga que tomar una decisión, al menos lo haga con toda la información disponible hasta la fecha, considerando lo que está ampliamente probado y lo que no lo está tanto. De ahí que la guía detalle el nivel de evidencia que hay detrás de cada recomendación”, aclara el doctor López Guillermo.

Determinar en qué pacientes debe iniciarse de inmediato el tratamiento ha sido fácil porque existe unos criterios internacionales muy sólidos al respecto. El doctor López Guillermo matiza que los casos en los que las evidencias no alcanzan a validar un esquema tienen que ver con la elección de: qué quimioterapia utilizar o cuándo comenzar a utilizarla. “Hay varias posibilidades y todas son razonables y, por tanto, quedan sujetas a la decisión del médico como, por ejemplo, el uso en primera línea del biológico en pacientes de bajo riesgo”.

Terapia de mantenimiento con anticuerpo monoclonal
En los pacientes que responden al esquema básico y consolidado de quimioterapia más anticuerpo monoclonal, se puede seguir una terapia de mantenimiento con el agente biológico para prolongar la respuesta. El doctor Provencio señala que se trata de una estrategia que ha mejorado significativamente la supervivencia libre de progresión y libre de enfermedad. “En la Guía se incluyen recomendaciones sobre el seguimiento de estos pacientes: cada cuánto tiempo debe hacerse una evaluación clínica o una valoración con pruebas de imagen para controlar que el paciente mantiene la respuesta lograda con el tratamiento de inicio”, explica este experto. Según la doctora Caballero, una de las actuales pruebas de imagen más potentes, -el PET-TAC-, no se recomienda en este tipo concreto de linfomas, porque aún no está suficientemente demostrado que su uso para seguimiento resulte realmente efectivo. “Se suele optar por un seguimiento clínico, analítico y espaciado”, añade.

Recaídas y rescate

Cuando la enfermedad progresa o la toxicidad hace inviable seguir con un tratamiento, se aplica entonces una terapia de rescate. El manual establece qué factores deben tenerse en cuenta en la selección de esta nueva pauta, así como las posibles opciones ya que, como explica el doctor Provencio, “a medida que avanza el curso clínico del linfoma folicular, las recaídas son más frecuentes y los periodos de remisión más cortos”. Tras la recaída, la inmunoquimioterapia seguida de mantenimiento con el biológico continúa siendo una opción válida al mejorar la supervivencia libre de progresión y global.

Nuevos tratamientos en investigación

En el linfoma folicular, la disponibilidad del anticuerpo Rituximab ha hecho realidad el concepto de inmunoquimioterapia. “Asimismo ya están en marcha ensayos clínicos que prueban el potencial de nuevos biológicos con mecanismos de acción distintos de Rituximab. El reto será ver cómo combinar estas nuevas moléculas con las quimioterapias convencionales”, comenta el doctor López Guillermo.

El objetivo futuro sería, según los autores del manual, tener un tratamiento selectivo y de gran actividad que fuera tan efectivo como la quimioterapia para poder llegar a prescindir de ésta última. Los expertos no descartan que en la próxima década sea factible la combinación de anticuerpos monoclonales, quizá incluso con algún otro fármaco dirigido de la familia de los antiangiogénicos. Mientras, la realidad actual es otra. Tal y como explica el doctor López Guillermo, “lo normal es hacer terapia de inducción con quimioterapia más el biológico y a continuación hacer mantenimiento sólo con el anticuerpo monoclonal. En general, no se contempla por ahora el uso de anticuerpos en monoterapia o la combinación sólo de biológicos, si bien ya se considera una opción, al menos razonable en determinados pacientes, iniciar el primer tratamiento utilizando sólo el biológico a ser menos tóxico”. La doctora Caballero añade que si bien el tratamiento del linfoma folicular ha mejorado de forma muy significativa, “habrá que admitir que nos queda mucho por hacer hasta que más del 90% de los pacientes quede libre de enfermedad a largo plazo”.

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Última actualización: 20/12/2013

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