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Un café con el Servicio de Hematología

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Fecha16/11/2012

FechaEntrevistas,Todas

Este mes hemos invitado a nuestro café al Servicio de Hematología y Hemoterapia, concretamente al Dr. Rafael Cabrera, Jefe del Servicio, a la Dra. Carmen Regidor, facultativo responsable del Laboratorio de Criobiología, Cultivos y Terapia Celular del Trasplante Hematopoyético y de la Unidad de Producción Celular del HUPHM, y a la Dra. Rosa María Gonzalo, investigadora del Laboratorio de Hematología-Investigación y responsable de Garantía de Calidad  de la Unidad de Producción Celular.

¿Por qué eligieron dedicarse al mundo de la sanidad?

Dra. Carmen Regidor (CR): Desde los 14 años tenía claro que no iba a ser ni farmacéutica, que era lo que decía mi madre que tenía buen futuro, ni maestra, que era a lo que ella se dedicaba. Elegí ser médico por las características de esta profesión, aunque también me gustaban las matemáticas y la física.

Dra. Rosa Gonzalo Daganzo (RMG): Yo no estudié medicina, sino ciencias biológicas, y en mi caso fue porque tenía claro que quería estudiar algo relacionado con las ciencias de la vida. Más adelante, conocí el mundo de la investigación biomédica y me pareció una fórmula perfecta para poder aportar y ayudar a las personas  desde el mundo de la biología.

Dr. Rafael Cabrera (RC): Yo quise ser ingeniero industrial toda la vida, porque le había oído decir a mi padre, que era médico internista y profesor de la Universidad de Valencia, que no fuera médico. Al final cuando cumplí 17 años decidí que si quería serlo, porque es la profesión que considero más importante,  y así de paso, le llevaba la contraria a mi padre…

¿Y también le han llevado a usted la contraria sus hijos?

RC: Tengo tres hijos, y la que tiene la profesión más próxima al mundo de la salud es mi hija mediana, que es fisioterapeuta. La mayor hizo económicas y derecho, y el pequeño es ingeniero informático. Debo haber sido un mal ejemplo como médico para mis hijos, seguramente porque me veían pasar todos los fines de semana recluido leyendo y estudiando y eso no daba un ejemplo de triunfador.

Bromas a parte, considero que la medicina tiene ese aspecto de relación con los pacientes que a mí, probablemente, es lo que más me interesa. Nosotros tenemos contacto con pacientes gravemente enfermos y la relación con ellos es muy frecuente. En ese entorno, el agradecimiento del enfermo compensa con creces todas las amarguras de nuestra profesión. Desde mi punto de vista las tres profesiones con mayor responsabilidad son: la medicina, la judicatura y, como creyente, el sacerdocio.

¿Cómo se lleva el peso de tanta emoción?

RC: Pues a veces si te  afecta bastante, pero también vas adquiriendo barniz tras barniz un comportamiento, lo suficientemente cálido con el enfermo pero suficientemente frío, para tener la cabeza en su sitio y poder decidir correctamente lo adecuado para el enfermo. Ahí está un poco el arte de la profesión.

CR: Puedes elaborar mecanismos de defensa para poder seguir razonando con sentido común, que es muy importante, además de todo lo que aprendas mediante el estudio.

¿Qué faceta prefieren: asistencia, investigación o docencia?

RC: Son facetas difícilmente separables, pues para un médico la asistencia al paciente es importantísima, pero no se podría evolucionar sin investigación y ¡cómo no!, sin transmitir los conocimientos a los jóvenes. Quizá la asistencia y la investigación con aplicación a la clínica son mis preferidas.

 Un médico no se jubila jamás, es una profesión que te acompaña toda la vida.

CR: Hay una frase que he oído a otros y que resume bien la posición del médico ante los continuos descubrimientos que nos permiten comprender mejor el mecanismo de aparición de las enfermedades y diseñar nuevas posibilidades de tratamiento: “uno no querría morirse, entre otras razones, por si se pierde los resultados de algunas investigaciones que seguro modificarán profundamente la actividad que realizamos ahora”. En mi caso concreto, poco tiene que ver lo que hacemos ahora en el Laboratorio con la actividad inicial del mismo a finales de los años 80.

RMG: Por supuesto, yo no puedo opinar sobre la faceta asistencial, pero diré que he tenido también un poco de experiencia docente en España (concretamente en la UAM)  y en Estados Unidos y realmente disfruté mucho del hecho de poder transmitir conocimientos de biología a los alumnos y también el poder introducirles en el mundo de la  investigación.

De todos los Hospitales de Madrid ¿por qué Puerta de Hierro?

RC: Porque era el Hospital de mayor prestigio en Madrid y uno de los de mayor en España.  El Hospital ha cambiado, como es lógico. Actualmente es muy grande, con un enorme número de trabajadores, con grandes distancias, ubicación diferente en una situación sociopolítica diferente.

Se llamaba Centro Nacional de Investigaciones Médico Quirúrgicas de la Seguridad Social. Uno de los lugares en donde estaban más desarrolladas las diferentes áreas que constituyen la especialidad de Hematología-Hemoterapia.

Fue el Hospital donde surgió la Universidad Autónoma de Madrid, el programa MIR, las escuelas de Técnicos de Laboratorio (TEL) y donde había un sistema de atención público y, minoritariamente privado, que hacía que los médicos tuvieran una jornada laboral amplia en el hospital. Además, había una gran zona de investigación con diferentes laboratorios y áreas quirúrgicas. Allí se diseñó, por ejemplo, un prototipo de válvula cardiaca.

El ambiente del centro te formaba en el esfuerzo, la disciplina y la responsabilidad. Eras consciente que estabas en un “lugar diferente” con relación a lo que habías conocido antes, y estos valores, aunque el Hospital haya cambiado mucho, creemos que se mantienen en el actual Hospital de Majadahonda.

¿Cómo ha sido la evolución de la investigación en temas como los trasplantes y las enfermedades en las que se aplican?

RC: La investigación en el campo de los trasplantes hematopoyéticos, que entonces se llamaban  trasplantes de médula ósea, comenzó con los trabajos de experimentación animal en modelo canino del Profesor Donnall Thomas (recientemente fallecido y Premio Nobel en el año 1990) que dieron lugar a los primeros trasplantes en humanos en la década de los 50. El tratamiento en aquellos años era considerado meramente sustitutivo, como reconstitución de la función hematopoyética. Se utilizó en aplasia medular, accidentes por radiación y como tratamiento de enfermedades neoplásicas hematológicas.

Además, en esta década se comenzó a conocer el sistema HLA, que ha sido la base del desarrollo del trasplante alogénico (es decir, el trasplante entre dos personas), tanto de un familiar como de un donante no emparentado (DNE).

Se comenzó a conocer la Enfermedad Injerto contra Huésped (EICH) y a utilizar los primeros tratamientos preventivos de dicha complicación.

En la década de los 60, se describió la patogenia y la histopatología de la EICH.

En los 70 se reconoció el efecto “injerto contra tumor” y se obtuvieron resultados de trasplantes de médula ósea en series de pacientes con leucemia aguda (LA), linfoma no-Hodgkin (LNH) e inmunodeficiencias.

En los 80 se empezaron a realizar trasplantes de un donante no emparentado (DNE). A finales de la década, se hicieron los primeros trasplantes con otras fuentes celulares distintas a la médula ósea: sangre periférica  movilizada y sangre de cordón umbilical (SCU) (Dra. Gluckman, 1988); llamándose desde entonces al procedimiento: trasplante hematopoyético (TPH), y ya no de médula ósea, por no ser ésta la única fuente celular. En esta década se comienzan a usar procedimientos de terapia celular empleando infusión de linfocitos del donante (ILD) para conseguir remisiones en casos de recaída de la enfermedad tras el trasplante.

En esta década se obtienen las primeras series de pacientes con talasemia y drepanocitosis curados con TPH. También se inicia la creación de registros de donantes no emparentados (Anthony Nolan, REDMO, NMDP, etc.)

CR: En la década de los 90 se comienzan a utilizar los regímenes de intensidad reducida para disminuir la toxicidad del trasplante y esto, junto con la utilización de distintas fuentes celulares y distintos tipos de donantes,  da lugar a que pueda aplicarse a mayor número de pacientes y de mayor edad,  con un aumento de la utilización del procedimiento a nivel mundial. Se evidencia progresivamente que el trasplante alogénico es más un procedimiento de inmunoterapia celular,  que “sustitutivo” de un órgano enfermo (la MO).

El tratamiento y la prevención de las complicaciones del TPH ha dado lugar a la desarrollo de diferentes procedimientos de terapia celular antitumoral, inmunomoduladora, reparadora y de inmunoterapia adoptiva.

RC: Con respecto a la investigación en enfermedades concretas, podemos citar sólo algunos hitos. Por ejemplo, la utilización de la quimioterapia en altas dosis, hecho que posibilitó el tratamiento de las leucemias agudas e incluso su curación en algunos casos.

El descubrimiento de fármacos que inducen la maduración celular como el ATRA (All Trans Retinoic Acid) permitió el tratamiento sin quimioterapia de la leucemia aguda promielocítica, lo que nos produjo asombro.

A finales de los 90, se descubrió la utilidad de fármacos inhibidores de tirosín kinasas como el imatinib mesilato, cuyo empleo ha supuesto que una enfermedad que sólo podía curarse con TPH como la leucemia mieloide crónica, sea hoy una enfermedad potencialmente curable en un amplio porcentaje de pacientes con este tratamiento farmacológico.

Otros procedimientos de tipo inmunoterápico, como los anticuerpos monoclonales, se empezaron a utilizar en los años 90. El Rituximab, en  combinación con quimioterapia ha cambiado el pronóstico del linfoma no-Hodgkin  de células B.

Me gustaría destacar especialmente que en los años 90 empezamos a trabajar con el Servicio de Inmunología, más concretamente con el Dr. Fernando Díaz de Espada, en la elaboración de una vacuna antitumoral, la vacuna idiotípca, que consigue que las células inmunes del paciente reaccionen contra sus propias células tumorales, como ejemplo de procedimiento inmunoterápico con diana.

El tratamiento fue un éxito. La primera serie de pacientes tratados con este procedimiento en Europa se realizó en nuestro hospital, y fuimos galardonados con un premio a la investigación biomédica en el año 1999 que me llenó de satisfacción.

¿Y qué papel ha desempeñado el Puerta de Hierro en esta evolución?

RC: Pues aquí se han hecho muchas cosas. En Puerta de Hierro realizamos en 1978 el primer trasplante alogénico de médula ósea que se hizo en Madrid, después del San Pablo y el Clínico de Barcelona.

En Septiembre de 1983 se abrió en el viejo hospital la planta de hospitalización 4ª B de Hematología con habitaciones con filtros HEPA y presión positiva.

En 1985 se hicieron una serie de trasplantes en “niños burbuja” con inmunodeficiencia severa combinada.

En 1987 hicimos el primer trasplante autólogo refrigerado y un año más tarde el 1er trasplante autólogo criopreservado.

En 1991, el primer trasplante de sangre periférica movilizada y la primera colecta de SCU para trasplante en España

En 1993, el primer trasplante de DNE adulto

En 1994, el primer trasplante de SCU familiar (haploidéntico) de España.

En 1996, el primer trasplante alogénico de sangre periférica emparentado y no emparentado y el 1er trasplante de SCU de donante no familiar

En 1997, el primer trasplante con acondicionamiento de intensidad reducida

En 1999, el primer trasplante “dual” que consiste en la administración de la unidad de SCU de DNE  más células progenitoras altamente purificadas de un donante auxiliar.

Todo ello se hizo con la participación de compañeros que ya no trabajan con nosotros, pero que no puedo olvidar su mención, como Manuel N. Fernández, jefe del servicio durante muchos años y del cual aprendimos todos lo que ahora sabemos, Pilar Zabala que fue la verdadera introductora del trasplante en nuestro Servicio y que desgraciadamente falleció en 2004, Luz Barbolla, Isabel Sanjuán, José Luís Díez, etc. Y se sigue trabajando en el terreno del trasplante hematopoyético y de las otras áreas de la Hematología-Hemoterapia con la colaboración de todos nuestros compañeros actuales del Servicio.

Tenemos la sensación de que, pese a todos estos logros, la hematología es una gran desconocida

RC: Pues sí, los trasplantes hematopoyéticos no son tan espectaculares a nivel mediático como los trasplantes de órgano sólido, en el sentido de que el órgano trasplantado no necesita cirugía, sino que es transfundido. Creo que por eso no tiene tanta repercusión, aunque a nivel biológico es sumamente complejo, y más difícil trasladar esa complejidad a la sociedad, que sin embargo entiende perfectamente la complejidad de la cirugía. Además, la recuperación es mucho más lenta y la “foto” del antes y el después, no es tan efectiva.

Pero vuestro servicio también es importante en el caso de los trasplantes de órgano sólido ¿no es así?

RC: Sobre todo en sus comienzos, por el tema del trabajo coordinado con el Banco de Sangre y el Laboratorio de Hematología. Actuábamos de hematólogos, analistas, celadores… de forma que en el momento del trasplante se extraían al paciente las muestras de sangre, se bajaban al laboratorio, se analizaban y tomábamos la decisión de qué había que transfundir al paciente y en qué cantidad (hematíes, plaquetas, etc.….) y nosotros mismos llevábamos estos componentes al quirófano.

Además de esto, existen un montón de patologías post-trasplante que son resueltas directa y discretamente por el Servicio de Hematología.

¿En qué consiste exactamente y desde cuándo se está trabajando en nuestro Hospital en temas de terapia celular y sala blanca?  

CR: Dejando aparte el hecho de que el TPH es considerado por muchos científicos el procedimiento de terapia celular por excelencia, la terapia celular referida al mismo y desde un punto de vista general, sería la utilización de productos celulares con fines terapéuticos no relacionados con la reconstitución hematopoyética propiamente dicha. Como se ha mencionado hay procedimientos con finalidad antitumoral y/o como tratamiento de las complicaciones del trasplante (inmunomodulación, enfermedad injerto contra huésped, inmunoterapia adoptiva -que ayuda a pacientes a resolver complicaciones infecciosas severas- etc.)

Otro aspecto sería la terapia celular reparadora, que también tiene sitio relacionada bien con el TPH (cistitis hemorrágica), o como tratamiento de complicaciones relacionadas con el tratamiento antitumoral como la necrosis ósea avascular.

RMG: El procesamiento celular para terapia celular tiene 3 niveles de manipulación: mínima, intermedia y máxima, y es en este último, donde se precisa trabajar bajo normas de correcta fabricación (o normas GMP). De esta forma y aunque nuestra actividad en terapia celular comienza a principios de la década de los 90, no es hasta 2005 cuando disponemos de una sala blanca GMP para generación de células madre mesenquimales de grado GMP para uso clínico.

Así, nuestros trabajos en estos aspectos han supuesto, además de los diversos procedimientos desarrollados para la puesta a punto del uso clínico de progenitores hematopoyéticos (PH) de sangre periférica movilizada adulta y de la sangre de cordón umbilical, la utilización clínica de diversos productos para procedimientos de terapia celular que se describen cronológicamente a continuación:

• Infusión de Linfocitos de Donante (ILD): 1995

• Células dendríticas: 2001

• Células Natural Killer: 2005

• Células madre mesenquimales: desde 2005  y hasta la actualidad

• Linfocitos antígeno-específicos: 2007 (Primeros pacientes en España)

En el año 2005, liderados por el Prof. Manuel N. Fernández, se puso en marcha la sala blanca GMP del antiguo hospital, que fue la primera de España en fabricar células madre mesenquimales y aplicarlas en pacientes en el tratamiento y prevención de la enfermedad injerto contra huésped en nuestros país.

Pero con el traslado del hospital a su nueva sede en Majadahonda en 2008, nos vimos obligados a empezar de cero y poner de nuevo en marcha la sala y la acreditarla (es decir, cumplir con la legalidad vigente en cuanto a seguridad y calidad para que las células cultivadas dentro de la sala sean aptas para su uso en pacientes). Me gustaría destacar aquí el encomiable esfuerzo realizado por  Rocío Sánchez y  la Dra. Trinidad Martín-Donaire durante esta etapa y en la actualidad.

Las células madre mesenquimales con las que trabajamos, se obtienen a partir  de una muestra de la médula ósea de donante sano. Tras cultivarlas durante 3 ó 4 semanas en la sala blanca GMP para aumentar su número, y si pasan todos los controles de calidad, pueden emplearse para el tratamiento de los pacientes.

En la actualidad, estamos trabajando en 2 Ensayos Clínicos de terapia celular  autorizados con células madre mesenquimales para el tratamiento de la EICH en pacientes trasplantados, con  resultados esperanzadores.

Por otro lado, también estamos involucrados en dos 2 Ensayos Clínicos multicéntricos europeos (aún  pendientes de autorización) para regeneración ósea con células madre mesenquimales y biomateriales.

Estos Ensayos están incluidos en un proyecto europeo del 7º Programa Marco (proyecto REBORNE, coordinado por los Profesores Gómez Barrena y Fernández) y participamos grupos de Alemania, Francia, Holanda, Italia, Bélgica, Rumanía, Noruega y España. Para nosotros es un orgullo y una responsabilidad muy grandes, y a la vez una oportunidad de trabajar junto con expertos europeos de la terapia celular, con los que podemos intercambiar experiencias y aumentar nuestra formación en este campo, de tanta importancia en la actualidad.

¿Considera que somos Hospital de referencia en determinadas técnicas?

RC: Referencia entendida como lugar de excelencia de determinadas técnicas o procedimientos de nuestra especialidad.

Nuestro servicio ha recibido y recibe numerosas consultas sobre aspectos clínicos y técnicos y acoge diferentes graduados superiores nacionales y extranjeros para completar su formación en áreas clínicas y de laboratorio.

En concreto, la vacunación idiotípica, de resultados clínicos excelentes, y de realización exclusiva en nuestro hospital en Europa, fue un proyecto que tuvo que ser abandonado por falta de recursos, fundamentalmente humanos, que no fue resuelta por el hospital.

En el terreno del trasplante, somos el hospital creador del modelo de trasplante de sangre de cordón dual para adultos, ideado por el Prof.  Manuel N. Fernández. Este método, que supone la administración junto a una unidad de SCU de  las células  progenitoras hematopoyéticas (PH) altamente purificadas de un donante auxiliar, mejora los resultados del procedimiento y ha sido y es  reconocido y utilizado internacionalmente.

El Laboratorio de Criobiología, Cultivos y Terapia Celular del TPH (dirigido por la Dra. Regidor), tiene la cartera de servicios más amplia de la CAM y una de las mayores del país, por lo que puede considerarse, en este aspecto, laboratorio de referencia.

El Laboratorio de Citogenética y Biología Molecular (dirigido por el Dr. José Antonio Garcia Marco) realiza estudios para el diagnóstico clínico-biológico de los Síndromes Linfoproliferativos (SLP), de otras instituciones, además de los estudios de clonalidad, enfermedad residual, mutaciones en diferentes neoplasias hematológicas y análisis del quimerismo del TPH.

El Laboratorio de Citometría de Flujo (dirigido por el Dr. Rafael Forés) es de referencia para el estudio de la  Hemoglobinuria Paroxística Nocturna (HPN) con técnicas de alta sensibilidad.

En Síndromes Linfoproliferativos y Mielofibrosis Idiopática formamos parte de grupos pioneros de ensayos clínicos, lo que supone una garantía para los pacientes y un ahorro para el centro.

 ¿Cómo percibís la labor del equipo de gestión? ¿Qué más podría aportar?

CR: Desde el punto de vista del Servicio de Hematología ha sido fundamental, en los últimos años, la  ayuda de  la Fundación  en los  proyectos de investigación clínica y las ayudas para posdoctorales que, en periodos de carencia de recursos, han sido claves para sostener en parte al equipo de investigación dedicado fundamentalmente a la terapia celular.

Además, creemos que es importante su actuación en la gestión de los recursos a todos los niveles, espacio, equipamiento, áreas de apoyo, etc.

Para nosotros, que constituimos un equipo de pocas personas, es importante poder recibir ayuda para comunicar en determinados foros científicos o no, la posibilidad de realizar diferentes procedimientos de terapia celular en nuestras instalaciones, labor que por sí solos podemos realizar con menos alcance. Esa tarea de “marketing” es algo que realmente nos podría ayudar .

De cara a la acreditación ¿Cuál cree que deberían ser los puntos fuertes del mismo?

RC: Es importante que los proyectos de investigación constituyan procesos traslacionales fundamentados en una buena investigación básica, pero que sean aplicables a no muy largo plazo a la clínica, dado que trabajamos en un hospital. Se podrían definir proyectos “útiles” los que se dirijan a procesos graves y/o que afecten a un número importante de individuos.

Por otro lado, es importante que los que los grupos de trabajo, además de  cumplir con los requisitos vigentes, tengan la acreditación científica adecuada. En ese sentido, nuestro servicio consta con la experiencia de haber realizado la acreditación de dos salas blancas, una en cada sede del hospital, y en este momento se está pendiente de que se realice en los meses de marzo y abril de 2013, la inspección para la acreditación de la Unidad de Trasplante Hematopoyético en la triple vertiente de unidad clínica y áreas de obtención (Banco de Sangre) y laboratorio de procesamiento celular, según la norma de calidad JACIE (Joint Acreditation Committee Internacional Society Cellular Therapy and European Blood and Marrow Transplantation).

Además, desde hace tiempo se trabaja en la acreditación del Banco de Sangre según normas de calidad del CAT y de los Laboratorios Generales de hematología  según normas ISO, secciones del Servicio que actualmente tienen como responsables al Dr. JL Bueno y Dr. S Gil.

Todo ello supone para el Instituto contar con secciones de calidad contrastada que pueden intervenir en el desarrollo de diferentes proyectos de investigación.

¿Podrían darnos una frase positiva y una crítica constructiva,  sobre vuestro trabajo?

CR: Como frase positiva, podemos decir que nuestra especialidad, a mi juicio la más variada y compleja de las especialidades médicas, ha cambiado de forma vertiginosa en los últimos años. Esto supone que hay que realizar un trabajo que constituye un desafío por la necesidad de innovación e investigación constantes. Por otra parte,  permite desarrollar una capacidad de adaptación y de improvisación de recursos, que sin duda constituyen una enseñanza constante que también se puede aplicar a la vida cotidiana.

Como crítica constructiva podríamos decir que somos un equipo escaso en personas y con un amplio catálogo de actividades, que intentamos desarrollar con criterios de calidad y eficacia, lo que en algunas etapas se traduce en poca capacidad de comunicación de los resultados de las mismas, en detrimento de la producción científica entre otros aspectos.

Pues sirva esta plataforma como vía de comunicación de todo este trabajo desarrollado por este equipo escaso y discreto pero de gran importancia, tanto en la historia como en el futuro del Puerta de Hierro. Por supuesto nos ponemos a vuestra disposición para colaborar con vosotros en este aspecto cuando lo consideréis necesario.

Para profundizar más en el conocimiento de la hematología os dejamos el enlace a dos documentos en el que todo interesado podrá ampliar la información de esta entrevista. Contiene información escrita y acceso a videos divulgativos muy interesantes.


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Última actualización: 13/12/2013

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