DATOS DE QUIEN PRESENTA LA NOMINACIÓN (Puede coincidir con el candidato)

Centro Hospitalario

Nombre y Apellidos

Email

DATOS DEL CANDIDATO

Seleccione la opción correcta (Joven Investigador / Trayectoria Profesional)

Centro Hospitalario del Investigador

Nombre del Investigador

Apellidos del Investigador

Email del Investigador

Teléfono del Investigador

Dirección profesional del Investigador

Población

Código Postal

Currículum del Investigador (adjuntar fichero)

Comentarios

IMPORTANTE:

Por favor, después de pulsar "Enviar" baje con el cursor hasta el final del formulario para confirmar que su candidatura se ha enviado correctamente. En caso de incidencia también puede remitir los datos requeridos por email a la dirección premios@idiphim.org. ¡GRACIAS!